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摘要：重视高危非致残性脑血管事件可大大降低其发展为致残性脑血管病的机会。总结某些分子标志物与高危非致残性缺血性脑血管病的关系及高危非致残性缺血性脑血管病患者体质关系。通过调整体质而做到“未病先防”。
关键词：高危非致残性缺血性脑血管事件；ABCD2 评分；超敏 C 反应蛋白；可溶性 CD40 配体；中医体质；文章发表
0 、引言
我国一项流行病学资料显示，脑血管疾病的死亡率在我国疾病死因中位居第1、2位[1]。与一些发达的国家比较，我国心血管疾病的发病率、死亡率要低于脑血管疾病。《Stroke》发表的中国流行病学数据显示，中国每年新发的脑卒中患者约有300万，其中约30%是高危非致残性缺血性卒中的患者，发病后90d内有10%~20%患者再次发生卒中。短暂性脑缺血发作（TIA）、轻型卒中若合并多重危险因素，如高血压、糖尿病、高龄、超重、心房颤动及某些分子标记物等，可以预示非致残性脑血管病发生致残性脑血管病的机会会有所增加[2]。
1、 高危非致残性缺血性脑血管病与ABCD2 评分
TIA是引起脑梗死的最重要的独立危险因素，也是卒中的一个重要的预测因素。随着ABCD2评分的增高，TIA的发病率也逐渐增高。一项随机抽样调查表明TIA在我国人群中发病率较高，近2500万人次。我国TIA患者的诊治现状不容乐观，存在诊断和治疗不规范的现象，临床上，ABCD2评分≥4分的高危人群再次发生脑卒中的风险较高，在TIA患者中占78.17%[3]。近年来，人们在Johnston提出的ABCD2评分的基础上，结合影像学共同来评估TIA的预后及危险程度，夏禹等[4]在一项研究中得出ABCD2对预测轻型缺血性脑卒中患者中重度脑动脉狭窄的部位及程度有一定价值。李尚坤等[5]通过对TIA的患者进行ABCD2评分和头颈部CTA检查，得出ABCD2评分对TIA后早期进展为脑梗死有预测价值，且将其与CTA脑血管狭窄评估相结合可进一步提高预测的准确性。王斌等[6]在预测TIA后患者1周内发生脑梗死的风险时发现磁共振灌注加权成像联合ABCD2评分的准确性要优于ABCD2评分。
2 、高危非致残性缺血性脑血管病与生物标记物
缺血性脑血管疾病的基础是动脉粥样硬化。现代研究发现超敏C反应蛋白（Hs–CRP）、蛋白可溶性CD40配体（sCD40L）、糖化白蛋白（GA）等也与动脉粥样硬化有关，并可间接用于脑血管疾病的风险评估。
高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南明确指出Hs-CRP可预测卒中复发风险。动脉粥样硬化的病理基础为脂质代谢障碍，这个过程的发生亦是慢性炎症的发生过程，与超敏C反应蛋白有很大的相关性。潘燕等[7]通过研究得出血清Hs-CRP水平有助于脑梗死的临床诊断且能为脑梗死的病情评估提供有效的临床参考数据。GongX等[8]在一项研究中发现现Hs-CRP是NICE患者1年不良神经功能预后的独立危险因素。此外，超敏C反应蛋白（Hs-CRP）与ABCD2之间的相关性研究也有助于脑梗死的诊断。李江坤等[9]收集326例临床表现为TIA的病人，均在发病7d内住院治疗，根据弥散成像序列有无高信号分为两组，有高信号的为脑梗死组，无高信号的为非脑梗死组，测定血清Hs-CRP水平，观察所有患者ABCD2评分与Hs-CRP水平的相关性，且比较两组ABCD2评分及Hs-CRP。结果发现Hs-CRP水平与ABCD2评分具有很好的相关性，ABCD2评分越高，TIA发生率越高Hs-CRP越高越能反映动脉粥样硬化的程度，二者联合有利于评估TIA患者病情风险与指导治疗。魏衡等[10]纳入120例TIA患者，记录所有纳入对象的常见脑血管疾病危险因素、Hs-CRP浓度水平及ABCD2评分。ABCD2是一种预测TIA后短期发生为脑梗死的简单、有效的工具、将Hs-CRP与ABCD2评分联合能提高对脑梗死的预测价值。
具有与CD40结合的生物活性，可通过与血管细胞（如内皮细胞）表面的CD40结合而导致黏附分子的表达及炎性细胞因子、促血栓递质、组织因子的释放，如白介素6（IL-6）。通过高分辨率MRI检查发现，有动脉粥样硬化斑块脂质沉积的患者sCD40L水平升高。CD40的配体和受体在动脉粥样硬化斑块中均过度表达，尤其是在趋于破裂及已破裂的斑块中。CD40L水平的升高可能预示动脉粥样硬化斑块从稳定型向不稳定型或趋于破裂型转变[11]，最终导致急性缺血性脑血管疾病或缺血性脑血管疾病复发。
GA是近年新兴的一个血糖监测指标，可以评价糖尿病患者短期糖代谢控制情况。此外有研究表明GA在糖代谢异常患者中可能有助于动脉粥样硬化风险的早期评估。GoldsteinDE在640例糖调节受损的社区人群中研究发现，糖化血红蛋白（HbA1c）和GA水平升高与颈动脉内膜中层厚度增厚显著相关，提示HbA1c和GA水平均可反映亚临床动脉粥样硬化的风险[12]。日本KOPS研究也证实GA是预测亚临床动脉粥样硬化的有价值的指标，并提出其切点为15.5%[13]。
3、 高危非致残性缺血性脑血管病与中医体质
体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的在形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。王琦教授将体质分为9种基本类型，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。
3.1 TIA 与中医体质
彭子壮等[14]在一项研究中得出的TIA主要体质是痰湿质、气虚质、阴虚质、瘀血质，进一步的Logistic分析发现痰湿质、阴虚质、瘀血质是TIA的危险因素，而平和质是TIA的保护因素。李瑜霞等[15]认为短暂性脑缺血患者常见中医体质是痰湿质、阴虚质和气虚质三种，对短暂性脑缺血患者的偏颇体质进行调治能有效预防该病的发生与发展。王长德等[16]308例TIA患者采用王琦中医体质分型法进行问卷调查，并分析其体质类型，认为痰湿质为TIA最常见的体质类型，痰湿质与TIA关系最密切，其次为瘀血质、气虚质、阴虚质。李壮苗等[17]对75例中风先兆患者进行ABCD2评分，按分值不同分为低危（0~3分）、中危（4~5分）、高危（6~7分）三组，应用“中医体质量表”进行体质判定，观察不同体质、不同风险患者第2天及第7天的脑梗死发生率。中风先兆患者的中医体质以痰湿质、阴虚质多见；患者第2天、第7天内进展为脑梗死者发生率以痰湿质体质最高，其次为阴虚质；中风先兆患者体质不同，则发生脑梗死的风险不同，痰湿质最高，阴虚质其次。
3.2 复发性缺血性脑卒中与中医体质
刘芳等[18]急性缺血性脑卒中患者120例，根据Essen卒中风险评分（ESRS），随机分为高危组和低危组，采用王琦的“中医体质量表”对所有入选患者进行体质测评，发现在中医阴虚质体质比例方面，脑卒中复发高危组患者明显高于低危组患者；而在中医平和质体质比例方面，高危组患者则明显低于低危组患者。王洪真等[19]调查复发性脑卒中患者的中医体质特点，选择186例患者，复发性脑卒中患者的中医体质类型以阴虚质、血瘀质和气虚质居多。男性患者常见的体质类型为阴虚质、血瘀质和痰湿质，女性患者常见的体质类型为阴虚质、血瘀质、气虚质。50岁以下及50~60岁患者以阴虚质和痰湿质最为常见，61~70岁患者以阴虚质和血瘀质为主，71~80岁及80岁以上患者主要以血瘀质为主。肥胖及超重患者以痰湿质最为常见，其他患者以阴虚质最为常见。贾爱明等[20]对510例缺血性脑卒中患者进性回顾性调查分析，根据是否复发分为复发组（198例）和非复发组（312例）。观察体质因素、中医诱因及临床相关危险因素在两组中的差异；进行Logistic回归分析与复发相关的高危因素。得出中医体质因素中瘀血质、痰湿质和中医诱因中过逸致复、药复也是缺血性脑卒中复发的独立危险因素的结论。
高危非致残性缺血性脑血管病是全球脑血管疾病防治的大趋势，是我国脑血管病防治的大战略，具有高效、低成本的特点。中医体质可以对高危非致残性缺血性脑血管疾病患者的防治工作寻找更简便易行的方法，充分体现中医“未病先防”“不治己病治未病”的“治未病”预防理念。而现在对于高危非致残性缺血性脑血管病进行中医体质分型与ABCD2及超敏C反应蛋白、sCD40L等影动脉粥硬化的相关生物标记物的相关性研究仍相对缺乏，有待于我们进一步探索与研究，为缺血性脑血管疾病的防治带来新的思路。
参考文献
1、吴江,贾建平.神经病学[M]北京:人民卫生出版社,2015:171.
2、王伊龙,赵性泉,刘新峰,等.高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南[J].中国卒中杂志,2016,11(6):481-491.
3、WangY,ZhaoX,JiangY,etal.Prevalence,knowledge,andtreatmentoftransientischemicattacksinChina[J].Neurology,2015,84(23):2354-2361.
4、夏禹,张伟,朱小群,等.ABCD2评分预测轻型缺血性脑卒中患者中重度脑动脉狭窄的价值[J].安徽医科大学学报,2019,54(5):766-770.
5、李尚坤,余恒旺,崔美莲,等.ABCD2评分法结合头颈部CTA对短暂性脑缺血发作后脑梗死的预测价值[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(10):1573-1575.
6、王斌,徐雪,姚振威,等.磁共振灌注加权成像联合ABCD2评分评估短暂性缺血发作后脑梗死发生风险的价值[J].中国医学计算机成像杂志,2018,24(6):455-459.
7、潘燕,朱艳彬,牟晓梅.超敏C反应蛋白(hs-CRP)在脑梗死中诊断和病情评估的探究[J].中国实验诊断学,2019,23(6):957-959.
10、魏衡,余勇飞,尹虹祥,等.hs-CRP联合ABCD~2评分预测短暂性脑缺血发作后短期发生脑梗死的风险[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2014,21(1):28-31,35.
11、LutgensE,DaemenMJ.CD40-CD40Linteractionsinatherosclerosis[J].TrendsCardiovascMed,2002,12(1):27-32.
12、GoldsteinDE,LittleRR,LorenzRA,etal.Testsofgly-cemiaindiabetes[J].DiabetesCare,2004,27(6):1761-1773.
13、World Health Organization. Use of glycated haemoglob in(HbA1c)in the diagnosis of diabetes mellitus :abbreviated re-port of a WHO consultation[EB/OL].(2014-07-26) [2014-08-17]. https://www.who.int/ diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en.
14、彭子壮,卢晶晶,蔡海荣,等.短暂性脑缺血发作危险因素与中医体质的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(3):280-283.
15、李瑜霞,杨静,吴凤芝,等.短暂性脑缺血患者中医体质分布[J].现代中医临床,2016,23(6):28-30.
16、王长德,马先军,王利,等.短暂性脑缺血发作患者中医体质分布规律研究[J].辽宁中医杂志,2014,41(8):1646-1647.
17、李壮苗,刘芳,兰碧玉,等.不同体质中风先兆证患者ABCD2评分及脑梗死风险预测[J].中医杂志,2014,55(21):1845-1848.
18、刘芳,周德生,贺海霞.缺血性脑卒中患者复发与其中医体质的相关性研究[J].世界中医药,2017,12(5):1014-1017.
19、王洪真,魏咏梅,孙霞,等.186例复发性脑卒中患者体质特征研究[J].新中医,2014,46(2):50-51.
20、贾爱明,谭婧,胡文梅,等.缺血性脑卒中复发的体质因素及中医诱因[J].中国老年学杂志,2014,34(9):2435-2437.
关键词：高危非致残性缺血性脑血管事件；ABCD2 评分；超敏 C 反应蛋白；可溶性 CD40 配体；中医体质；文章发表
0 、引言
我国一项流行病学资料显示，脑血管疾病的死亡率在我国疾病死因中位居第1、2位[1]。与一些发达的国家比较，我国心血管疾病的发病率、死亡率要低于脑血管疾病。《Stroke》发表的中国流行病学数据显示，中国每年新发的脑卒中患者约有300万，其中约30%是高危非致残性缺血性卒中的患者，发病后90d内有10%~20%患者再次发生卒中。短暂性脑缺血发作（TIA）、轻型卒中若合并多重危险因素，如高血压、糖尿病、高龄、超重、心房颤动及某些分子标记物等，可以预示非致残性脑血管病发生致残性脑血管病的机会会有所增加[2]。
1、 高危非致残性缺血性脑血管病与ABCD2 评分
TIA是引起脑梗死的最重要的独立危险因素，也是卒中的一个重要的预测因素。随着ABCD2评分的增高，TIA的发病率也逐渐增高。一项随机抽样调查表明TIA在我国人群中发病率较高，近2500万人次。我国TIA患者的诊治现状不容乐观，存在诊断和治疗不规范的现象，临床上，ABCD2评分≥4分的高危人群再次发生脑卒中的风险较高，在TIA患者中占78.17%[3]。近年来，人们在Johnston提出的ABCD2评分的基础上，结合影像学共同来评估TIA的预后及危险程度，夏禹等[4]在一项研究中得出ABCD2对预测轻型缺血性脑卒中患者中重度脑动脉狭窄的部位及程度有一定价值。李尚坤等[5]通过对TIA的患者进行ABCD2评分和头颈部CTA检查，得出ABCD2评分对TIA后早期进展为脑梗死有预测价值，且将其与CTA脑血管狭窄评估相结合可进一步提高预测的准确性。王斌等[6]在预测TIA后患者1周内发生脑梗死的风险时发现磁共振灌注加权成像联合ABCD2评分的准确性要优于ABCD2评分。
2 、高危非致残性缺血性脑血管病与生物标记物
缺血性脑血管疾病的基础是动脉粥样硬化。现代研究发现超敏C反应蛋白（Hs–CRP）、蛋白可溶性CD40配体（sCD40L）、糖化白蛋白（GA）等也与动脉粥样硬化有关，并可间接用于脑血管疾病的风险评估。
高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南明确指出Hs-CRP可预测卒中复发风险。动脉粥样硬化的病理基础为脂质代谢障碍，这个过程的发生亦是慢性炎症的发生过程，与超敏C反应蛋白有很大的相关性。潘燕等[7]通过研究得出血清Hs-CRP水平有助于脑梗死的临床诊断且能为脑梗死的病情评估提供有效的临床参考数据。GongX等[8]在一项研究中发现现Hs-CRP是NICE患者1年不良神经功能预后的独立危险因素。此外，超敏C反应蛋白（Hs-CRP）与ABCD2之间的相关性研究也有助于脑梗死的诊断。李江坤等[9]收集326例临床表现为TIA的病人，均在发病7d内住院治疗，根据弥散成像序列有无高信号分为两组，有高信号的为脑梗死组，无高信号的为非脑梗死组，测定血清Hs-CRP水平，观察所有患者ABCD2评分与Hs-CRP水平的相关性，且比较两组ABCD2评分及Hs-CRP。结果发现Hs-CRP水平与ABCD2评分具有很好的相关性，ABCD2评分越高，TIA发生率越高Hs-CRP越高越能反映动脉粥样硬化的程度，二者联合有利于评估TIA患者病情风险与指导治疗。魏衡等[10]纳入120例TIA患者，记录所有纳入对象的常见脑血管疾病危险因素、Hs-CRP浓度水平及ABCD2评分。ABCD2是一种预测TIA后短期发生为脑梗死的简单、有效的工具、将Hs-CRP与ABCD2评分联合能提高对脑梗死的预测价值。
具有与CD40结合的生物活性，可通过与血管细胞（如内皮细胞）表面的CD40结合而导致黏附分子的表达及炎性细胞因子、促血栓递质、组织因子的释放，如白介素6（IL-6）。通过高分辨率MRI检查发现，有动脉粥样硬化斑块脂质沉积的患者sCD40L水平升高。CD40的配体和受体在动脉粥样硬化斑块中均过度表达，尤其是在趋于破裂及已破裂的斑块中。CD40L水平的升高可能预示动脉粥样硬化斑块从稳定型向不稳定型或趋于破裂型转变[11]，最终导致急性缺血性脑血管疾病或缺血性脑血管疾病复发。
GA是近年新兴的一个血糖监测指标，可以评价糖尿病患者短期糖代谢控制情况。此外有研究表明GA在糖代谢异常患者中可能有助于动脉粥样硬化风险的早期评估。GoldsteinDE在640例糖调节受损的社区人群中研究发现，糖化血红蛋白（HbA1c）和GA水平升高与颈动脉内膜中层厚度增厚显著相关，提示HbA1c和GA水平均可反映亚临床动脉粥样硬化的风险[12]。日本KOPS研究也证实GA是预测亚临床动脉粥样硬化的有价值的指标，并提出其切点为15.5%[13]。
3、 高危非致残性缺血性脑血管病与中医体质
体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的在形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。王琦教授将体质分为9种基本类型，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。
3.1 TIA 与中医体质
彭子壮等[14]在一项研究中得出的TIA主要体质是痰湿质、气虚质、阴虚质、瘀血质，进一步的Logistic分析发现痰湿质、阴虚质、瘀血质是TIA的危险因素，而平和质是TIA的保护因素。李瑜霞等[15]认为短暂性脑缺血患者常见中医体质是痰湿质、阴虚质和气虚质三种，对短暂性脑缺血患者的偏颇体质进行调治能有效预防该病的发生与发展。王长德等[16]308例TIA患者采用王琦中医体质分型法进行问卷调查，并分析其体质类型，认为痰湿质为TIA最常见的体质类型，痰湿质与TIA关系最密切，其次为瘀血质、气虚质、阴虚质。李壮苗等[17]对75例中风先兆患者进行ABCD2评分，按分值不同分为低危（0~3分）、中危（4~5分）、高危（6~7分）三组，应用“中医体质量表”进行体质判定，观察不同体质、不同风险患者第2天及第7天的脑梗死发生率。中风先兆患者的中医体质以痰湿质、阴虚质多见；患者第2天、第7天内进展为脑梗死者发生率以痰湿质体质最高，其次为阴虚质；中风先兆患者体质不同，则发生脑梗死的风险不同，痰湿质最高，阴虚质其次。
3.2 复发性缺血性脑卒中与中医体质
刘芳等[18]急性缺血性脑卒中患者120例，根据Essen卒中风险评分（ESRS），随机分为高危组和低危组，采用王琦的“中医体质量表”对所有入选患者进行体质测评，发现在中医阴虚质体质比例方面，脑卒中复发高危组患者明显高于低危组患者；而在中医平和质体质比例方面，高危组患者则明显低于低危组患者。王洪真等[19]调查复发性脑卒中患者的中医体质特点，选择186例患者，复发性脑卒中患者的中医体质类型以阴虚质、血瘀质和气虚质居多。男性患者常见的体质类型为阴虚质、血瘀质和痰湿质，女性患者常见的体质类型为阴虚质、血瘀质、气虚质。50岁以下及50~60岁患者以阴虚质和痰湿质最为常见，61~70岁患者以阴虚质和血瘀质为主，71~80岁及80岁以上患者主要以血瘀质为主。肥胖及超重患者以痰湿质最为常见，其他患者以阴虚质最为常见。贾爱明等[20]对510例缺血性脑卒中患者进性回顾性调查分析，根据是否复发分为复发组（198例）和非复发组（312例）。观察体质因素、中医诱因及临床相关危险因素在两组中的差异；进行Logistic回归分析与复发相关的高危因素。得出中医体质因素中瘀血质、痰湿质和中医诱因中过逸致复、药复也是缺血性脑卒中复发的独立危险因素的结论。
高危非致残性缺血性脑血管病是全球脑血管疾病防治的大趋势，是我国脑血管病防治的大战略，具有高效、低成本的特点。中医体质可以对高危非致残性缺血性脑血管疾病患者的防治工作寻找更简便易行的方法，充分体现中医“未病先防”“不治己病治未病”的“治未病”预防理念。而现在对于高危非致残性缺血性脑血管病进行中医体质分型与ABCD2及超敏C反应蛋白、sCD40L等影动脉粥硬化的相关生物标记物的相关性研究仍相对缺乏，有待于我们进一步探索与研究，为缺血性脑血管疾病的防治带来新的思路。
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11、LutgensE,DaemenMJ.CD40-CD40Linteractionsinatherosclerosis[J].TrendsCardiovascMed,2002,12(1):27-32.
12、GoldsteinDE,LittleRR,LorenzRA,etal.Testsofgly-cemiaindiabetes[J].DiabetesCare,2004,27(6):1761-1773.
13、World Health Organization. Use of glycated haemoglob in(HbA1c)in the diagnosis of diabetes mellitus :abbreviated re-port of a WHO consultation[EB/OL].(2014-07-26) [2014-08-17]. https://www.who.int/ diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en.
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15、李瑜霞,杨静,吴凤芝,等.短暂性脑缺血患者中医体质分布[J].现代中医临床,2016,23(6):28-30.
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17、李壮苗,刘芳,兰碧玉,等.不同体质中风先兆证患者ABCD2评分及脑梗死风险预测[J].中医杂志,2014,55(21):1845-1848.
18、刘芳,周德生,贺海霞.缺血性脑卒中患者复发与其中医体质的相关性研究[J].世界中医药,2017,12(5):1014-1017.
19、王洪真,魏咏梅,孙霞,等.186例复发性脑卒中患者体质特征研究[J].新中医,2014,46(2):50-51.
20、贾爱明,谭婧,胡文梅,等.缺血性脑卒中复发的体质因素及中医诱因[J].中国老年学杂志,2014,34(9):2435-2437.
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