【摘要】目的探讨晚期手部痛风结石手术治疗的临床疗效及治疗经验。方法2007年1月至2018年12月，对27例手部痛风结石患者，痛风石切除同时行肌腱移植15例，痛风石切除同时行关节融合12例，痛风石切除同时行关节融合及肌腱移植7例。术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg。结果术后全部病例均切除了痛风结石，同时纠正了手指的外形畸形，皮肤无坏死，伤口均I期愈合。24例患者获得随访，3例失访，术后随访6个月～3年，手指外形及功能满意，有2例手部痛风石复发。结论手术治疗能有效清除手部痛风结石，同时可纠正手指畸形及外观，改善手功能，是治疗手部晚期痛风结石的有效手段。
【关键词】手；痛风结石；关节畸形；治疗结果；文章发表
       随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，痛风的发病率逐年升高^[1]，并且有年轻化趋势，约12％～35％的痛风患者逐渐发展为痛风石^[2]。痛风结石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，引起手足畸形，关节功能障碍，处理困难。2007年1月至2018年12月，本院采用手术治疗晚期手部痛风石27例，取得满意疗效，现报道如下。









1、资料与方法
       1.1  一般资料：本组27例，男25例，女2例；年龄33～81岁，平均58岁。27例病人痛风病史5~18年，平均9.2年，均有2个手指以上受累，肌腱完全侵犯15例，侵犯关节12例，伴有皮肤破溃渗液的4例，伴有局部感染1例，术前检测血尿酸浓度为455~625μmol/L，均高于正常范围。术后1周内服用秋水仙碱，50mg/次，每日3次。1周后改成每日2次，每次0.5mg，治疗1周后停药，对于秋水仙碱不能耐受者，可改用强的松片10mg/次，每日1次。
       1.2  手术方法：选用臂丛神经阻滞麻醉，术中使用止血带。痛风石是一种乳白色泥沙样物质，可广泛侵入到肌腱、韧带、关节囊、神经及骨关节。用刀切除非重要部位的痛风石，而对于浸润在肌腱、关节韧带周围痛风石，先用刀片沿肌腱韧带表面锐性切除，对于肌腱韧带内的痛风石多采用刮匙清理，尽量保留重要结构的连续性；对于浸润在骨内的痛风石，予以刮匙刮出，对于严重破坏关节的痛风石，用刮匙清理后，可用咬骨钳咬平侵犯关节，以便行关节融合术；用大量温生理盐水不断进行冲洗，把沉淀在软组织以及骨质里的尿酸盐溶解在盐水中随之流出；对于肌腱缺损的予以掌长肌腱移植，对骨缺损较多不影响关节功能的予以取自体骨移植填充，对于骨质破坏严重的指间关节予以行关节融合术，适当修剪皮缘，在无张力的情况下缝合、切口；并置引流管引流，使隆起皮肤与凹陷区要紧密贴附在一起，不能留有死腔。
       1.3  术后处理：①切口引流处理，引流条，24~48小时内拔除，引流管3~5天拔除；②使用抗生素3~5天；③术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg，1周后改每日2次，每次0.5mg，再服用1周；④继续内科降尿酸治疗，维持血尿酸在正常水准。
2、结果
       所有病例手术切口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死。节畸形矫正，手指活动功能较术前改尚。24例患者获得随访，3例失访，术后随访6个月～3年，手指外形及功能恢复满意，痛风发作次数较术前明显减少。2例手部痛风石复发，原因是其术后服用降尿酸药物不规律，常饮酒。

3、讨论
       3.1 手术治疗的适应征及临床意义：痛风石手术治疗的适应症：①痛风结石破溃，开始排出粉笔末样物质，为防止继发感染行痛风结石切除；②痛风石引起肢体畸形和影响肢体功能；③痛风石压迫神经，引起神经压迫症状者；④诊断有困难需组织活检；⑤影响美观；⑥降低尿酸总量，控制痛风发作^[3]。
痛风石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，并且由此引起关节活动受限以致关节强直，严重影响关节的功能，甚至引起手指的残疾。内科治疗只能控制疾病的发展，而无法消除手部已形成的痛风结石。手术切除痛风结石不仅能矫正畸形，改善手部各关节功能，还能降低体内尿酸总量，防止关节和软组织的进一步破坏。
       3.2 痛风结石手术时机：手术一般选择在慢性期，血沉已被控制正常或接近正常后进行。在慢性期手术，痛风结石多呈固态，方便手术切除，术后创面渗液少，有利于切口愈合；而急性期，关节周围常用液态痛风石，给手术带来不便，局部皮肤红肿，增加感染机会，术后创面渗出多，不利于切口愈合。对于痛风结石有破溃有感染者，可予以Ⅰ期扩创，感染控制后，Ⅱ期再彻底切除痛风结石后修复创面。

       3.3  手部各部位痛风结石特点及手术要点：①掌指关节处痛风结石：主要沿关节囊及伸肌腱分布，取掌指关节侧方弧形切口，切开皮肤及皮下组织，多可见痛风结石侵蚀腱帽及肌腱，尽量保留肌腱切除痛风结石。若痛风结石较大时，可沿肌腱纵形剖开痛风结石，分块切除；若伸肌腱完全侵蚀，可待痛风结石切除干净后，移植掌长肌腱修复伸肌腱。浅层痛风结石切除干净后，可见掌指关节囊及侧副韧带周围有较多痛风石，有些可呈液态，关节面软骨退变，甚至可见掌骨头骨质破坏。尽量保留侧副韧带，彻底刮除痛风石，包括部分骨内痛风石，用大量生理盐水反复冲洗关节腔及创口，松止血带，彻底止血后，用4/0普利灵肌腱线修复残留关节囊、腱帽、肌腱组织，若关节不稳定可用1.2克氏针功能位固定3周。掌指关节完全性破坏少见，一般不做掌指关节融合术。②指间关节处痛风结石：一般取背侧直切口或S形切口，切开皮肤及皮下组织，可见痛风石侵蚀伸肌腱、关节及侧副韧带、掌板。痛风结石较大时可压迫双侧指固有动脉神经，切除痛风结石时应先将其游离出来并予以保护，以纵行剖开后，分块切除，尽量保留残留肌腱，予以彻底刮除痛风结石，并用大量生理盐水反复冲洗。近指间关节痛风结石切除后常用中央腱缺损，可予以移植掌长肌腱修复。对于指间关节破坏严重的病人，可予以行关节融合术。对于一些手指骨关节破坏严重，无法重建的老年患者可行截指术。③指掌侧痛风结石，多沉积在皮下，较表浅，采用侧方或斜切口，用刮匙刮除后，缝合切口。对于侵犯屈肌腱的，可用掌长肌腱移植修复。

       3.4 术后辅助内科治疗：手术是诱发痛风性关节炎急性发作的因素之一^[4，5]，痛风结石术后常用高热反应，多在术后3～7天出现，故术后予以秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg；1周后改成每日2次，每次0.5mg，治疗1周后停药。对于不能耐受秋水仙碱的患者，予以强的松龙片口服，10mg/次，每日1次。术后予以内科治疗，如饮食控制，服用苯溴马隆等控制尿酸，防止痛风结石复发。
参考文献
1、曾小峰，陈耀龙.2016中国痛风诊疗指南[J].浙江医学，2017，39（21）：1823-1832.
2、李丹，张剑勇.痛风现代流行病学及降尿酸药物研究进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（04）：73-76.
3、李晨，曾学军.中国痛风石手术治疗文献回顾[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2018，12（01）：25-30.
4、尹磊，林丽雅，李学峰.急性痛风性关节炎中西医治疗研究进展[J].河北医药，2017，39（05）：751-756+759.
5、Chois，Lee J，Roh YH，et al.Surgical treatment of knee and ankle joint contractures resulting from chronic tophaccous gout [J]. J Clin Rheumatol，2015，21（5）：281-282.