摘要：目的：探索Mini-CEX（Mini-clinicalevaluationexercise，模拟临床演练评估）与DOPS（directobserva-tionofproceduralskills，诊疗技能直接观察法）在临床医学专业本科生实习教学中的应用及价值。方法：选取2012年7月至2017年7月在中山大学附属第一医院实习的临床医学专业本科生作为研究对象。运用Mini-CEX与DOPS测评方法分别对每位实习医师在实习开始前、实习中期及实习结束时进行三次测评。比较三次测评的成绩，各组之间比较采用Kruskal-Wallis检验。结果：共有425名实习医师接受测评，共完成Mini-CEX量表评测1275次，DOPS量表评测7650次。实习医师各阶段得分呈逐步上升趋势，实习结束时得分情况较前均有明显提高，各阶段成绩比较差异具有统计学意义。结论：Mini-CEX与DOPS评估方法有利于评价及提高实习医师的临床综合病例诊治能力及操作技能，适合在医学本科教育中推广。
关键词：模拟临床演练评估；诊疗技能直接观察法；临床医学；实习医师；应用

       随着现代医疗技术的发展，要求医师不仅需要拥有全面、扎实的临床基础知识以及熟练的操作技能，而且还必须具备良好的沟通协作能力[1]。Mini-CEX与DOPS教学方法在国外医师培训中已有较为广泛的应用，但目前国内对于Mini-CEX与DOPS的相关研究和实践还十分有限，在临床医学本科生的教学方面尚未见有关报道[2]。我院自2012年起开始对临床医学专业本科生实施Mini-CEX与DOPS教学方法，现报道如下。
一、对象与方法
       1、对象。本研究选取对象为2012年7月至2017年7月在中山大学附属第一医院实习的临床医学专业本科生。
       2、方法。（1）Mini-CEX与DOPS评估表测评方法。按我校对临床医学专业本科生的专业要求设计Mi-ni-CEX与DOPS评测量表。Mini-CEX评测量表用于评测考生综合病例诊治能力，主要按照病史采集、体格检查、临床判断、专业素养、医患交流、组织效能和整体能力七项进行测评，评测病例为医院病区内随机抽取（不能进行言语交流和配合体格检查的患者除外）；DOPS评测量表用于评测考生心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺及止血包扎等临床技能，主要按照相关知识、知情同意、准备措施、麻醉镇静、技术能力、无菌技巧、适时寻求帮助、术后放置、沟通技巧、专业素养及整体能力十一项进行测评，采用医学模拟模型结合SP（标准化病人）作为评测工具。评分采用三等级9分制评分，1—3分为未达预期标准，4—6分为符合预期标准，7—9分为高于预期标准。评估者均为中级以上职称医师，每次评估至少有2名医师参加。每次评估前首先让评估者接受Mini-CEX与DOPS评估表流程的统一培训，然后进行模拟考核，缩短教师间评定的差异，统一评分标准，减少因考核标准和教师评价的不同导致的偏倚。每位学生分别在实习开始前（即见习结束后）、实习中期以及实习结束时接受测评。每次评估结束后计算各次评测的时间及反馈时间。（2）统计学方法。所有数据均采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（X±S）表示，各组之间比较采用Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
       本研究共有425名学生接受评测，评测时间点分别为实习开始前、实习中期以及实习结束后。共完成Mini-CEX量表评测1275次，DOPS量表评测7650次。Mini-CEX评测用时平均为（20.18±3.89）min，反馈用时平均为（10.22±0.38）min；DOPS评测用时平均为（19.18±2.89）min，反馈用时平均为（9.23±1.28）min。
       总体上来看，学生各阶段得分呈逐步上升趋势。（1）DOPS评估表得分情况：实习开始前多数得分集中在4—6分段，其中沟通技巧、技术能力与整体能力分值较低。而实习结束后各项能力得分均集中在7—9段，高于预期标准。（2）Mini-CEX评估表得分情况：实习开始前多数得分集中在4—6分段，其中整体能力分值最低。而实习结束后各项能力得分亦均集中在7—9分段，高于预期标准。（3）通过对各个阶段Mini-CEX与DOPS评估表各评估项目得分情况进行比较，可以看出，学生实习结束后得分情况较实习前均有明显提高，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。






表1 425名医学生实习各阶段的DOPS评估表项目得分情况 




表2 425名医学生实习各阶段的Mini-CEX评估表项目得分情况 
三、讨论
      Mini-CEX与DOPS均为评价医师临床能力的测评工具。Mini-CEX是美国内科医学会（AmericanBoardofInternalMedicine，ABM）发展并推荐的一种评价医师临床能力的测评工具，它可以充分检测医师的临床掌握知识，包括问诊、体格检查、爱伤观念、临床判断、操作能力、沟通能力、整体评价等方面，目前已在国外多个国家的医学院校广泛采用[3]；DOPS是由英国皇家骨科协会提出并推广[4]，由评估者通过直接观察学生操作技术的过程即时给予评估及反馈，是一种兼具教学功能的临床技能评价工具，常用于评估医师的临床操作技术。本研究中采用Mini-CEX评估实习医师综合病例诊治能力，而采用DOPS评估实习医师临床操作技能，有别于传统只重视采集病史、体格和理化检查的传统临床培训和评估模式，更加注重人文关怀、组织协作等能力的考查，同时也弥补了传统的培训方法对人文医学、组织效果和沟通能力等技能培训的不足。
       Mini-CEX的评估过程要求在一个真实的临床诊治环境中，受试者对真实的病人进行诊疗，而上级监考医师经过专业化的培训，实时观察和记录受试者的整个诊疗过程，并对受试者表现良好的地方以及需要改进的地方给予及时的反馈与指导[5]。该研究利用Mini-CEX评价量表来评估实习医师对综合病例的诊治能力，发现实习开始前多数受试者得分集中在4—6分段，其中整体能力分值最低，而实习结束后各项得分均有显著提高，分数多集中在7—9分数段，这得益于评估过程中，监考者依据评价量表对实习医师各项诊治能力的认真细致的观察及实时记录，而实时的反馈又能使受试者认识到自身的优势与不足之处，从而在接下来的培训中有意识地去加强锻炼，从而达到提高综合能力的目的。
       DOPS操作方法和Mini-CEX相类似，监考者可以直接观察实习医师的临床技能操作，并立即给予相关的反馈。由学生实习各阶段的成绩可知，实习开始前的得分多集中在4—6分段，其中沟通技巧、技术能力与整体能力分值较低。而实习结束时各项能力得分均有显著提高，实习各阶段得分相比，差异具有统计学意义。这得益于以DOPS为主要工具的有效反馈法，监考者在评估过程中，能够对受试者在临床技能实践过程中展现的以上所有方面的问题和优点，一一做出及时、有效的评价和反馈，真正促成学生临床操作技能的提高。
       首先，Mini-CEX与DOPS评估方法均实施简便，评估过程可与临床工作同时进行，无须特殊场地及时间，节约了考核的成本；其次，在给予学生评分和反馈时，评估者也能进行自我评价，不断学习不熟悉的地方，完善自我知识结构，不断提高反馈水平，真正做到了教学相长；最后，两种评估方法均重视对医学生进行人文关怀和医患沟通能力的培养，使医学这门科学更加人性化[1]。
       总之，Mini-CEX与DOPS评估方法均简便易行，可操作性强，有利于评价及提高实习医师的临床综合病例诊治能力及操作技能，适合在医学本科教育中推广。
参考文献：

[1]梁颖,米玉红,刘颖慧,等.Mini-CEX教学方法在急诊医学教学中的应用[J].继续医学教育,2016,(1):61-3.

[2]KHALIL S,AGGARWAL A,MISHRA D.Implementation of a Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) Program toAssess the Clinical Competence of Postgraduate Trainees in Pediatrics[J].Indian pediatrics,2017,54(4):284-7.

[3]CRUESS R,MCILROY J H,CRUESS S,et al.The ProfessionalismMini-evaluation Exercise:a preliminary investigation[J].Academic medicine:journal of the Association of AmericanMedical Colleges,2006,81(10 Suppl):S74,8.

[4]KUMARN,SINGHNK,RUDRA S,et al.Effect of formativeevaluation using direct observation of procedural skills in assessmentof postgraduate students of obstetrics and gynecology:Prospective study [J].Journal of advances in medical education &professionalism,2017,5(1):1-5.

[5]白洁,王津,王小婷,等.Mini-CEX量表在住院医师口腔急诊临床能力评估中的应用[J]. 中国高等医学教育,2014,(3):63-4.